위험물(가스, 화학약품) 및 실험장비 청산보고서

1. 인적사항

학과		과정	□학․사 □석사 □박사	학번		성명
연락처	- 전화번호(자택) : - 휴대폰 : - 이메일 :

2. 청산 내역

가 스			화학약품			실험장비
가스명	폐기 처분	인 수 자	약품명	폐기 처분	인 수 자	장 비 명	폐기처분	인 수 자
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
※ 기타 안전조치 사항
안전간사(안전업무담당자) 확 인 : (인)

※ 작성 및 제출

- 가스, 화학약품, 실험장비별 해당하는 사항에 대하여 각각 작성합니다.(필요 시 덧장 활용)

- 반납 또는 불용 처리한 경우 폐기처분 란에 표기(✓)합니다.(인수자 서명 불필요)

- 가스 및 화학약품, 실험 기계기구를 인계한 경우에는 인수자의 이름과 서명을 받습니다.

- 기타 안전조치 사항 란에는 청산하는 물질 및 장비와 관련된 특별히 주의해야할 내용을 기록합니다.

- 청산내역을 작성 후 지도교수의 서명을 득한 후 학과 행정팀 안전간사(안전업무담당자)에게 제출합니다

- 안전간사(안전업무담당자)는 청산보고서를 수령하여 안전사항을 확인하고 필요한 조치를 취합니다.

(학과 자체 보관 : 3년)

2011 년       월       일

작  성  자 :                  (인)

확인     지 도 교 수 :                  (인)

(덧장)

가 스			화학약품			실험장비
가스명	폐기 처분	인 수 자	약품명	폐기 처분	인 수 자	장 비 명	폐기처분	인 수 자
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)

Final Statement for Hazardous Substances and Experiment Equipment

1. Personal Information

Department		Year	□Bachelor □Master □Doctor	Student ID		Name
Contacts	- Home phone number : - Cell phone number : - e-mail :

2. Settlement History

Gas			Chemical Substances			Experiment Equipments
Name of Gas	Disposal	Consignee	Name of Chemicals	Disposal	Consignee	Name of Equipments	Disposal	Consignee
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
※ Other Safety Measures
Safety Manager (Safety Task Manager) signature : (인)

※ Guideline

- Fill in the items of the relevant categories: gas, chemical substances, and experiment equipments. (Use the additional page if necessary)

- Check(✓) in the disposal column if returned or disposed. (Signature of the consignee is not required)

- When the gas, chemical substances, or experiment equipments are handed over, write the name and signature of the consignee.

- Write down any other special instructions regarding the substances and equipments in the Other Safety Measures column.

- After filling out the statement, get the signature of the advisory professor before handing it in to the safety manager(safety task manager)

- The safety manager(safety task manager) should receive the final statement and check the safety instuctions and take necessary measures. (it will be kept by the department for 3 years)

Date : 2011.	Name and signature of the applicant :                         (인)

Advisory Professor Signature :                         (인)

(Additional Page)

Gas			Chemical Substances			Experiment Equipments
Name of Gas	Disposal	Consignee	Name of Chemicals	Disposal	Consignee	Name of Equipments	Disposal	Consignee
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)