위험물(가스, 화학약품) 및 실험장비 청산보고서

1. 인적사항

학과		과정	□학․사 □석사 □박사	학번		성명
연락처	- 전화번호(자택) : - 휴대폰 : - 이메일 :

2. 청산 내역

가 스			화학약품			실험장비
가스명	폐기 처분	인 수 자	약품명	폐기 처분	인 수 자	장 비 명	폐기처분	인 수 자
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
※ 기타 안전조치 사항
안전간사(안전업무담당자) 확 인 : (인)

※ 작성요령

- 가스, 화학약품, 실험장비별 해당하는 사항에 대하여 각각 작성합니다.(필요 시 덧장 활용)

- 반납 또는 불용 처리한 경우 폐기처분 란에 표기(✓)합니다.(인수자 서명 불필요)

- 가스 및 화학약품, 실험 기계기구를 인계한 경우에는 인수자의 이름과 서명을 받습니다.

- 기타 안전조치 사항 란에는 청산하는 물질 및 장비와 관련된 특별히 주의해야할 내용을 기록합니다.

- 청산내역을 작성 후 지도교수의 서명을 득한 후 학과 행정팀 안전간사(안전업무담당자)에게 제출합니다

- 안전간사(안전업무담당자)는 청산보고서를 수령하여 안전사항을 확인하고 필요한 조치를 취합니다.

(학과 자체 보관 : 3년)

2011 년       월       일

작  성  자 :                  (인)

확인     지 도 교 수 :                  (인)

(덧장)

가 스			화학약품			실험장비
가스명	폐기 처분	인 수 자	약품명	폐기 처분	인 수 자	장 비 명	폐기처분	인 수 자
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)
		(인)			(인)			(인)