차량 등록 신청서

(교직원 및 협력업체 종사자)

* 문의: 안전팀 042-350-8000, id-card@kaist.ac.kr

1. 신청자 기본정보 (필수)

성명	생년월일
소속부서(회사명)	KAIST 사번
직급	전화번호 사무실 : 휴대폰 :
주소
구분 ▢ 신규 ▢ 추가 ▢ 분실/훼손 ▢ 기타 ( )

2. 차량정보 (필수)

차량제조사 ▢ 현대 ▢ 기아 ▢ 르노삼성 ▢ 쉐보레/GM대우 ▢ 쌍용 ▢ 기타( )
모델명		차량번호
연료 구분	▢ 가솔린 ▢ 디젤 ▢ 친환경 [▢ 하이브리드 ▢ 전기 ▢ 기타 ( )]
차량 소유자	▢ 본인 ▢ 배우자 ▢ 부모 ▢ 법인/리스 ▢ 기타 ( )

3. KAIST에서는 개인정보보호법에 의하여 아래와 같이 개인정보 수집, 이용, 제공함에 있어 다음 사항에 대한 동의를 받고자 하오니 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다. (필수)

구분	수집항목	보유기간	수집목적	동의여부	동의거부
개인정보 공개동의	이름/소속/사번/직급/생년월일/연락처/주소/차량번호/차종/소유자	목적달성 퇴직 후 1년	차량비표 발급	개인정보 수집동의 예 ( ) 아니오 ( )	동의 거부 할 수 있으며 차량비표 발급 불가
차량비표 반납서약	차량비표는 퇴직/매매/폐차/목적종료 등으로 출입기간이 끝난 다음에는 반드시 반납하여야 합니다. ▢ 반드시 반납하겠습니다.
귀하가 동의하신 개인정보는 명시된 목적 외에 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

위와 같이 차량등록을 신청합니다.

신청일:          년          월          일                 신청인:                        (서명)

등록번호 (안전팀 기재사항)